365회/1년 초과 외래진료 본인부담률 90% 상향조정 7월1일부터 시행

年 365회 초과 외래진료에 대하여 본인부담률 90%로 상향 조정

1.年 365회 초과 외래진료에 대하여 본인부담률 90%로 상향 조정

보건복지부

보건복지부 대표홈페이지

• 중증질환 등으로 외래진료가 불가피한 경우 제외 보건복지부(장관 조규홍)는 의료 과소비 방지와 합리적 의료이용을 위해 올해 7월 1일부터 年 365회 초과 외래진료에 대하여 본인부담률을 현행 평균 20% 수준에서 90%로 상향 조정한다고 밝혔다.
• 국민건강보험법 시행령 개정(24.4.19 공포, 24.7.1 시행) 정부는 지난 2월 「제2차 국민건강보험 종합계획( 24~ 28)」을 통해 국민들이 언제 어디서나 꼭 필요한 의료서비스를 이용할 수 있도록 필수의료 분야에 대한 보상을 강화하는 동시에, 의학적 필요도가 낮은 불필요한 의료남용에 대해서는 관리를 강화하는 등의 건강보험 정책 방향을 제시하였다.
• 그 후속 조치로 우리나라의 연간 외래이용 횟수가 높은 점 등을 감안하여, 합리적 의료이용을 유도하기 위해 의료과다 이용 시에 본인부담을 높이는 본인부담차등화를 도입하게 되었다.

365회/1년 초과 외래진료 본인부담률 90% 상향조정 7월1일부터 시행

2. 과다의료이용 사례(23년)

건강보험공단

국민건강보험

• A씨는 주사, 기본물리치료 등 통증 치료를 위해 1일 평균 7개의 의료기관을 방문(1일 최대 12개)하는 등 2,535회 외래진료, 이로 인해 공단부담금 2천6백만 원 발생(국민 평균의 약 36배)
• B 씨는 주사, 침구술 등 통증 치료를 위해 1일 평균 5.1개의 의료기관을 방문(1일 최대 10개)하는 등 1,856회 외래진료, 이로 인해 공단부담금 2천5백만 원 발생(국민 평균의 약 35배)
• 본인부담차등화의 주요내용은 약 처방일수, 입원일수 등을 제외하고, 연 365회를 초과(366회부터)한 외래진료에 대하여 본인부담률을 현행 평균 20%에서 90%로 상향하는 것이다.
• 외래진료 횟수는 매해 1월 1일 ~ 12월 31일을 기준으로 산정하되, 올해만 제도 시행일인 7월 1일부터 산정한다.
• 다만, 불필요한 의료남용이 아닌 의학적 필요성이 있는 등 연 365회를 초과한 외래진료가 불가피한 환자에 대해서는 본인부담차등화의 예외를 인정하여, 현행 수준(20%)의 본인부담률을 적용할 예정이다.
• 세부적으로, 아동, 임산부, 산정특례자(중증질환자, 희귀·중증난치질환)로서 해당질환으로 인해 외래진료를 받은 사람, 산정특례자로서 중증장애인은 당연적으로 본인부담차등화 적용이 제외된다.

• 이에 해당하지 않는 산정특례자 또는 중증장애인의 경우, 건강보험공단(이하 공단) 내 과다의료이용심의위원회를 통해 의학적 필요성 등을 심의한 후에 적용 제외할 예정이다.
• 다만, 이 경우에도 경증질환으로 외래진료를 받은 경우는 365회에 포함 앞으로, 외래진료를 연 365회 초과한 환자는 초과한 이후의 외래진료에 대하여 해당 연도의 연말까지, 본인부담률 90%를 적용받고, 본인부담금은 외래진료 시 의료기관을 통해 납부하거나, 공단에서 미납부한 본인부담금을 사후적으로 징수할 수 있다.
• 의료기관은 공단의 수진자 자격조회 시스템을 통해 환자별로 외래진료 횟수가 연 365회를 초과하는지 여부를 확인하고 안내할 수 있으며, 환자는 국민건강보험 홈페이지(www.nhis.or.kr) 및 The건강보험 앱 건강 iN 나의 건강관리 진료 및 투약정보를 통해 스스로의 의료이용 횟수를 확인하고 관리할 수 있다.

이 외, 본인부담차등화에 대한 자세한 사항 및 QA는 국민건강보험 홈페이지(www.nhis.or.kr) 국민과 함께 뉴스/소식 공지사항, 또는 건강보험심사평가원 누리집(www.hira.or.kr) 및 요양기관 업무포털(biz.hira.or.kr) 공지사항을 통해 안내할 예정이다.

이중규 보건복지부 건강보험정책국장은 본인부담차등화는 한해 수백 번 외래진료를 받는 등 불필요한 의료남용을 방지하기 위한 최소한의 조치라며, 앞으로, 본인부담차등화와 함께 의료이용 알림 서비스 등을 통해 과다의료이용자분들이 스스로 의료이용횟수를 인지하고, 합리적 의료이용을 하실 수 있도록 노력할 예정이다라고 밝혔다.

3. 본인부담차등화 개요

365회/1년 초과 외래진료 본인부담률 90% 상향조정 7월1일부터 시행

(제도 목적)

불필요한 의료남용 등 도덕적 해이 방지를 위해, 과다의료이용자 본인부담률 인상 등을 통한 합리적 의료이용 제고

(법적근거) 「국민건강보험법 시행령」 제19조 및 별표 2 제5호의 2,

외래진료 본인부담차등 기준 등에 관한 고시」(24.7.1.시행) 등

(주요 내용) 연간 외래진료 횟수가 365회를 초과하는 사람은 그 초과 외래진료에 대하여 본인부담률 90% 적용( 24.7.1~)

제2차 건강보험 종합계획( 24.2.)

시행계획 과제

(적용 범위) 연 365회 초과 외래진료(입원, 약 처방일수 등 제외)만 적용

(적용 대상) 연 365회 초과 외래진료자*, 단, 외래진료 불가피한 경우 제외 * (21년) 2,561명 (22년) 2,488명 (23년) 2,448명

( 24.5.31. 지급 기준) - (당연 제외) 아동, 임산부, 산정특례자(중증질환자, 희귀중증난치질환)로서 해당 질환 의료이용자, 산정특례자로서 중증장애인 제외 -

(심의 후 제외)

당연 제외 기준에 해당하지 않는 산정특례자, 중증장애인은 과다의료이용심의위(건보공단)를 통해 의학적 타당성 등을 심의

(본인부담비율) 본인부담률 90% 인상 적용(현행 평균 20%)

(사전 알림) 매월 30회 이상 외래진료자 등을 대상으로 월별 의료이용 횟수 알림 및 제도 사전 알림 등을 통해 자정 노력 도모

(사업연계) 과다외래이용자(연 300회 초과자 등) 등을 대상으로 건강관리 정보 제공, 의료이용 현황 모니터링 등 맞춤형 상담 실시 - 필요시, 과다이용자 대상 지역사회 자원을 활용연계하는 통합적 건강관리 서비스 제공(건보공단 자체사업)

365회/1년 초과 외래진료 본인부담률 90% 상향조정 7월1일부터 시행